8 Kasım 2013 Cuma

OBEZİTE CERRAHİSİNDE YENİ YÖNTEM: SADI (LOOP DUODENAL SWİTCH) AMELİYATI

MORBİD OBEZİTE ve SÜPER OBEZİTE CERRAHİSİNDE en etkili metodlardan bir tanesi: SADİ-S AMELİYATI

SADİ-S Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass adının kısaltılmış halidir. Klasik Biliopankreatik Diversiyon ve Duodenal Switch ameliyatının daha basitleştirilmiş formudur. Duodenal Switch ameliyatında safrayı saptıran ikinci bir bağlantı yapılırken, SADİ-S ameliyatında, incebağırsakların son üçte birlik kısmı, doğrudan ve kesilmeden, mide çıkışına bağlanır. Anatomik şekil olarak Mini Gastrik Bypass ameliyatına benzesede, Mini Gastrik Bypass ameliyatından her açıdan çok daha üstün ve konforludur. 

SADİ-S (LOOP DUODENAL SWİTCH) AMELİYATININ ÜSTÜNLÜKLERİ:

Öncelikle SADİ-S Ameliyatının,  Mini Gastrik Bypass ve R-Y Gastrik Bypass ameliyatından en önemli farkı,  SADİ-S  ameliyatında geride kör mide bırakılmamasıdır. Hem Mini Gastrik Bypass ve hem R-Y Gastrik Bypass ameliyatında, mide eşit olmayan iki parçaya bölünür. Yemek borusunun komşuluğunda çok küçük bir mide aktif olarak kullanımda bırakılır ve bu küçük mideye aşağıdan çekilen ince bağırsak bağlantısı yapılır. Bu nedenle, midenin asıl büyük kısmı, tamamen kapalı olarak içeride atıl halde bırakılır. Hem Mini Gastrik Bypass ve hem R-Y Gastrik Bypass ameliyatında, içeride işlevsiz olarak bırakılan bu mide bölümüne, ileride oluşabilecek hiçbir sorun için, endoskopi yoluyla bakmak olanağı olmaz. Çünkü yemek borusunun bu kalan mideyle bağlantısı kesilmiş olmaktadır. Oysa içeride kalan bu midede strese bağlı gastrit olabilir, ülserler çıkabilir hatta kanser olabilir. Hem Mini Gastrik Bypass ve hem R-Y Gastrik Bypass ameliyatında bu durumlardan her hangi biri için bile erken tanı yada endoskopik tedavi olanağı tamamen ortadan kaldırılır. 

Bunlardan başka, Hem Mini Gastrik Bypass ve hem R-Y Gastrik Bypass ameliyatında, midenin uyarılmasını, sağlıklı çalışmasını, boşalma faaliyetini ve asit salgısını düzenleyen, "VAGUS" sinirleri ve mideye dağılan lifleri, kesilir. Geride işlevsiz bırakılan büyük midenin böylece, sinirsel uyarısı da bloke edilmiş olur. 

Hem Mini Gastrik Bypass ve hem R-Y Gastrik Bypass ameliyatında mide çıkışını kontrol eden, midenin erken boşalmasını veya ince bağırsaklardan mideye safralı içerik kaçmasını engelleyen "PİLOR KASI" işlevsiz hale gelir. Çünkü Hem Mini Gastrik Bypass ve hem R-Y Gastrik Bypass ameliyatında PİLOR KASI'da bypass edilir. Ayrıca PİLOR Kasının etkin çalışabilmesi için gerekli olan VAGUS sinirlerinin, Pilor Kasına giden lifleride bu mide bypasslarında kesildiğinden, kas fonksiyonel olarak da yetersizlik içine sokulmuş olur. 

Özellikle Mini Gastrik Bypass ameliyatında, mide ile ince bağırsak arasında yapılan bağlantıdan, bol miktarda safra devamlı aktığı için, bu bağlantıda "Anastomoz Ülseri" dediğimiz ülserli yaralar daha sık görülür. Çünkü midemiz normalde az miktar safra reflüsüne karşı kendisini koruyabilir. Bunun için yeterli donanıma sahiptir. Bir kere ameliyatsız midenin hacmi ve mide öz suyu salgısı büyüktür ve içine gelen safralı içeriği rahatça kontrol edebilir. Ayrıca normal mide çıkışında bulunan ve Vagus sinirleri ile tam olarak uyarılan PİLOR KASI, normalde ameliyatsız mideye aşırı safra kaçağını engeller. 

Oysa Mini Gastrik Bypass ameliyatında
1. Aktif mide öncekine kıyasla çok küçük hacime ufaltılır.
2. Mide hacmi çok küçüldüğü için mide öz salgısıda o bölümde aşırı azalır.
3. İnce Bağırsak ile yapılan bağlantı stapler ile ve çok geniş yapıldığındanve pilor kasını bypass ettiğinden,  yukarıdan gelen safra, o küçük mideyi yıkayarak aşağıya devam etmek zorunda kalır. 
4. Hem mide hacimi küçüldüğünden, hem küçülen midenin safrayı bertaraf etmesi beklenen öz salgısı azaldığından, hem de ameliyatsız halde aktif çalışan Pilor Kasının, Mini Gastrik Bypass ile işlevsizleştirilmesi nedeniyle, ameliyat öncesine göre orantısız şekilde artan safra reflüsünün neticesi, çok daha yüksek ülser riskidir. 

SADİ-S AMELİYATININ (LOOP Duodenal Switch) AVANTAJLARI:

1. Midenin dış kısmı çıkartılır ve içeride bırakılmaz. 
2. Mide tüpleştirlerek kısmen küçültülür. Midenin uzunlamasına yapısı korunur. 
3. Mideyi sinirsel olarak uyaran "VAGUS SİNİRLERİ" tamamen korunur. 
4. Mide çıkışını kontrol eden "PİLOR KASI" tüm işlevleri ile korunur. 
5. Aşağıdan getirilen ince bağırsak, mideye değil, Pilor kasından sonraki başka bir ince bağırsak bölümüne bağlanır. 
6. Yapılan bağlantının her iki tarafı da safra ile temasa göre farklılaşmış ince bağırsak olduğundan, "ANASTOMOZ ÜLSERİ" HİÇ GÖRÜLMEZ. 
7. Mide hacmi çok geniş bırakılır. Yemek porsiyonları hiçbir obezite cerrahisi ameliyatı ile kıyaslanmayacak kadar fazla ve tatminkar olur. 
8. Geride kapalı yada kör mide bırakılmadığı için, bütün Duodenal Switch ameliyatları gibi, SADİ-S ameliyatı sonrasında mide, endoskopik olarak rahatlıkla değerlendirilir. 
9. Duodenal Switch ameliyatları, en etkili ve etkisi en kalıcı obezite cerrahisi yöntemleridir. 
10. Özellikle morbid obezite ve süper obezite ile birlikte olan Şeker Hastalığının tedavisinde ve bu kontrolün kalıcılığında, Duodenal Switch ameliyatları, Mini Gastrik Bypass ve R-Y Gastrik Bypass ameliyatından bariz olarak üstündür. 



18 Eylül 2013 Çarşamba

Obezite ve Genetik Yatkınlık

Obezite ve  Genetik Yatkınlık

Biliminsanları, obezitenin çevresel nedenlerini ortaya koymakla birlikte genetik alt yapısını da derinlemesine incelemeye devam etmektedirler.  Çok çeşitli gen bozuklukları yada varyasyonlarının obeziteye yatkınlığa neden olabildiği bilinmektedir. Günümüzde verilen asıl mücadele, bir salgın haline gelen obezitenin, çevresel faktörlerle tetiklenen genetik altyapısının deşifre edilmesi üzerinedir.

Obezite, günlük enerji sarfiyatında giderek azalma ve/veya kalori alımında giderek artma sonucunda, vücutta ki yağ depolarında aşırı artma olarak tanımlanabilecek bir durumdur. Obezitenin kendisi bir hastalıktır. Obezite hastalığının tedavisi, çok güç olabildiği gibi, obezite nedeniyle ortaya çıkan ciddi başka hastalıklarında eş zamanlı tedavisini içerdiğinden, aynı zamanda ekonomik olarak da ciddi maliyetlere ulaşabilmektedir.

Geride bıraktığımız yirminci yüzyılda, özellikle kaloriden zengin gıdalara ulaşma olanağı artan ve teknolojik ulaşım yollarını günlük hayatında daha fazla kullanan topluluklarda obezite, hızla yaygınlaşan bir sorun halini almıştır. Obezitenin yaygınlaştığı bu toplumlar, tariften de anlaşılacağı gibi gelişmiş batı ülkeleridir. Batı tipi hayat tarzının global dünyada yayılması, modern hayatın tüm gelişmekte olan ülkelere nüfuz etmesi, batı tipi beslenme alışkanlıkları ve fast-food denilen kaloriden zengin gıdaların gelişmekte olan ülkelerde de giderek daha fazla tüketilmesi, obezitenin bir dünya sorunu olmasına yol açmıştır.

Çevresel şartların ön planda olduğu bu obezite salgınında, çevresel şartların uyandırdığı “genetik yatkınlık” biliminsanlarının ilgisini çekmeye devam etmektedir. Her ne kadar çevresel şartlar kadar hızlı bir genetik değişiklik olması çok düşük ihtimal olsa da, genetik nedenlerin obezitenin artmasında rol oynadığı bilinen bir gerçektir. Bu genetik faktörler, değişen genlerden değil, tam aksine yüzyıllardır değişmeden kalan genlerden kaynaklanmaktadır.

Thrifty Genotip Hipotezi

Obezite epidemisi yada obezite salgınının nedenleri arasında hem çevresel hem de genetik faktörler birlikte değerlendirilmektedir. Obezitenin bu kadar yaygınlaşan bir obezite hastalığı halini almasında, çevresel şartların hızla değişip, geçmişte insanların içinde yaşadığı bambaşka çevresel şartlara göre değişmiş genlerimizi, aşırı uyarması büyük rol oynamaktadır. Daha basit olarak anlatırsak, eskiden dünya üzerinde gıda üretimi azdı. Dolayısıyla gıdaya her istenildiğinde, istenildiği kadar ulaşmak mümkün değildi. Bu nedenle eski insanların genleri, alınan gıdaların, yokluk dönemleri göz önüne alınarak depolanmasını sağlarlardır. Bu tasarrufçu ve stokçu genetik yapı, yirminci yüzyılın ikinci yarısında, patlama yaparak artan gıda tüketimi, trans yağ gibi yüksek kalorili ve raf ömrünü uzatan zararlı yağların kullanılmasıyla, aşırı depolama oluşturmaya başladı.
Yani atalarımızı kıtlık dönemlerinde hayatta tutmaya odaklanmış bu “Thrifty” genleri, gıdanın bol ve kalorili olduğu günümüzde, toplumu obezite hastalığı ile boğmaya başlamıştır.

Obezitenin ortaya çıkmasında bu thrifty genlerinin haricinde, başka genetik nedenler ve mekanizmalarında olması gerektir. Çünkü thrifty genlerinin neden olduğu aşırı yağ depolanması refleksi haricinde, farklı mekanizmalarda obezite nedenleri arasında yer almaktadır.

1.     Aşırı yeme arzusu (yada doygunluğa ulaşamama)
2.     Hareketsiz yaşama eğilimi (sedenter karakter)
3.     Diyetle alınan yağların enerji kaynağı olarak kullanımında yetersizlik
4.     Yağ depolanmasına elverişli metabolik kapasitenin artışı gibi farklı genetik karakteristikler de obezitenin genetik nedenleri arasında yer almaktadır.

Bütün bunların yanında, obezite nedeni olarak çevresel faktörlerin her bireye etkisi de aynı değildir. Bu nedenle ne aynı stresli şehir hayatında yaşayan ve aynı fast-food beslenme alışkanlığına sahip herkes obezite hastalığına yakalanmakta; ne de obezitesi olan herkeste yağ dağılımı benzer şekilde olmaktadır. Bütün obezite hastaları aynı tip yağlanma (elma tipi obezite yada armut tipi obezite gibi) göstermediği gibi, obeziteye bağlı hastalıklar da her obezite hastasında aynı derecede görülmemektedir. Obezite hastaları arasındaki bu farklılık yada değişkenlik, aynı ırk yada etnik grupta hatta aynı çevresel şartlarda yaşayan ve aralarında birinci dereceden kan bağı olan obez aile bireyleri arasında bile görülmektedir.

Bu nedenlerden ötürü, her kişinin çevresel faktörlere verdiği bu yanıt çeşitliliği, obezitenin ortaya çıkışında genetik faktörlerin varlığını kuvvetle düşündürmektedir.

Obeziteye Doğrudan Sebep Olan Genetik Faktörler Nelerdir?
Obeziteye neden olan genetik yatkınlığı farklı yönlerde araştıran çok sayıda yayın vardır. Bunlar genelde aynı aile bireyleri, ikizler ve aynı aile ortamını paylaşan kan bağı olmayan evlatlıkları karşılaştıran çalışmalardır. Obezitenin genetik alt yapısına ait başka dolaylı bulgu yada veriler, obezite hastalarında daha sık saptanan bazı genlerin varlığının gösterilmiş olmasıdır. Bu genlerin başında ob geni gelmektedir. Başkaca birçok genetik bulgu olmakla birlikte, bunların hiçbiri kesinlik kazanmamıştır. Ayrıca bunların standart uygulamada her obezite hastasında değerlendirilmesi mümkün olmadığı gibi, günümüz tıp bilgisi dahilinde bunlarla ilintili bir genetik obezite tedavisi bir seçenek olarak önümüzde bulunmamaktadır.

Daha Detaylı Bilgi için Yaralanılan Kaynaklar:
1. Farooqi IS, O’Rahilly S. Genetic factors in human obesity. Obesity Reviews 2007; 8(Suppl 1):37–40.
2. Bouchard C. The biological predisposition to obesity: beyond the thrifty genotype scenario.Int J Obes 2007; 31:1337-9.
3. Bouchard C. Defining the genetic architecture of the predisposition to obesity: a challenging but not insurmountable task. Am J Clin Nutr 2010;         91:5-6.
4. Gibbs W. Gaining on fat. Scientific American 1996; 275(2):88-94.
5. Heber D. An integrative view of obesity. Am J Clin Nutr 2010; 91:280S-283S.
6. Neel J.V. Diabetes mellitus: a ‘thrifty’ genotype rendered detrimental by ‘progress’? Am. J. Hum. Genet. 1962;14:353-362.




Derleyen
Op. Dr. Tuğrul Demirel
Obezite ve Metabolik Cerrahi Uzmanı
www.diasurg.com

11 Eylül 2013 Çarşamba

Gastrik Bypass Sonrası Kilo Alımı: Gastrik Bypassın İleal İnterpozisyona Revizyonu


Gastrik Bypass sonrası kilo alımı nedeniyle uygulanan Revizyonel Cerrahi:

“Laparoskopik İleal İnterpozisyon, Başarısız Gastrik Bypass ameliyatlarının revizyonunda vitamin ve mineral eksikliğine neden olmadan, Duodenal Switch’e alternatif bir seçenek olabilir.”

Revizyonel Obezite Cerrahisi Nedir?

Revizyon, “düzeltme” anlamına gelir. Revizyonel Obezite Cerrahisi, yetersiz yada başarısız obezite ameliyatlarının, başka obezite cerrahi yöntemleri ile düzeltilmesi anlamında kullanılır. Örneğin sorun çıkartan yada kilo alımına neden olan mide bandının çıkartılarak, herhangi başka bir obezite cerrahisinin uygulanması revizyon cerrahisi olarak adlandırılır.

Günümüze kadar en sık revizyon cerrahisi gerçekten mide bandı olan hastalara uygulanmaktaydı. Artık neredeyse yok denecek kadar az hastaya mide bandı uygulandığı, eski bandı olanların önemli bir kısmı da çeşitli kereler revizyon cerrahisi oldukları için, revizyon ihtiyacı gösteren mide bandı vakası her geçen gün daha da azalmaktadır.

Kısmen kolay olan mide bandı revizyonları yanında, obezite cerrahisi ile uğraşan cerrahların gittikçe daha sık karşılaştıkları ve önümüzdeki 10 yıl içinde de sayılarının gittikçe artmasını beklediğimiz en büyük sorun gastrik bypass başarısızlıklarının revizyon ihtiyaçlarıdır. Bu nedenle obezite cerrahisinin en önemli sorunlarından biri gastrik bypass revizyonları olmaya başlamıştır.
Gastrik bypass ameliyatları, hem R-Y Gastrik Bypass hem de Mini-Gastrik Bypass (yada tek anastomozlu gastrik bypass) olsun, dünyada en sık uygulanan kombine tip obezite cerrahisi ameliyatlarıdır. Bunda en büyük neden bu ameliyatların kısa-orta vadede başarılı kilo kayıpları elde etmeleri ve daha önemlisi kolay uygulanan, öğrenme eğrisi kısa ve kısa ameliyatlar olmalarından ileri gelmektedir.
Tüm dünya da olduğu gibi, Türkiye’de de yıllar içinde giderek artan bir popülariteye sahip olan gastrik bypass ameliyatları olan hasta sayısı hızla artmaktadır. Gastrik bypass olan hasta sayısında olan bu hızlı artış, ülkemizi de yakın vade de gastrik bypass sorunlarının düzeltilmesi amacıyla “Revizyonel Cerrahi”  ihtiyacı içine sokmaya başlayacaktır.

Gastrik Bypass ameliyatlarının kilo kaybettirmede başarısızlık yada geri kilo alımı nedeniyle revizyon (düzeltme) ihtiyacı gereksinmesi 2 ana nedene bağlı olabilir:

           
1.     Hastayla ilgili nedenler (Yeme Bozuklukları, Binge Eating Disorder vs.)
2.     Gastrik Bypass Tekniği ile ilgili sorunlar
a.     Gastro-Gastrik Fistül
b.     Gastrik Poş Büyümesi
c.      Anastomoz (Gastrojejunostomi) Genişlemesi


Kilo vermede başarısızlık yada verdiği kiloları geri alma sorunu yaşayan gastrik bypasslı hasta ile karşılaştığımızda, öncelikle hastaya ait faktörleri değerlendiririz. Hastalarımızın bir yandan anatomik değerlendirmelerini planlarken (Baryumlu pasaj filmi, endoskopi, gerekirse ilaçlı Torako-Abdominal BT vs.) diğer yandan yeme bozukluğu yada yanlış beslenme alışkanlıkları olup olmadığına bakarız. Bunlar için her zaman psikiyatri görüşü alınması gerekmez. Ancak ileri durumlarda bu sorunları yeme bozukluğu testleri ile değerlendirmek üzere uzman bir psikolog yada psikiyatri yardımı gerekebilir.
Ciddi ve belirgin Binge Eating (Tıkınırcasına aşırı yeme bozukluğu) sorunu olmayan hastaların bir çoğu günlük olarak düşük kalorili ve az miktarda yemek yediklerini ifade ederler. Biz obezite cerrahisi sonrasında kilo alımı sorunu yaşayan bütün gastrik bypasslı hastalarımızdan bir hafta boyunca yiyip içtikleri her şeyi not almalarını isteriz. Böyle bir liste incelendiğinde günlük kalori alımının hastaların kendi iç görülerinden daha fazla olduğu sıklıkla görülen bir durumdur.
Geri kilo alımı yaşayan hastaların asıl sorunu hacimli ve yüksek kalorili beslenme olsa dahi, bu tarz beslenme sonrasında büyük oranda, anatomik bozulmalar da görülebilmektedir. Bu hastalarda ki anatomik sorunlar için ise endoskopik yada cerrahi olarak tedavi edici işlemler yapılması gerekir.

Gastrik Bypass yetersizliğinin 3 ana nedeni vardır:


1.    Gastro-Gastrik Fistül:
Bu durum küçük gastrik poş ile geride bırakılan kapalı mide arasında bir çıklık oluşması ile meydana gelir. Bazı vakalarda neden poşda küçük çaplı bir kaçak nedeniyle oluşabilmektedir. Ancak vakaların büyük çoğunluğunda gastrik bypass sonrası uzun dönemde oluşan yapışıklıklar ve inflamasyon nedeniyle özellikle her iki mide bölümünün stapler hatlarında olan kaynama sonucunda meydana gelir. Zaten hem klasik R-Y Gastrik Bypass hem de Mini-Gastrik Bypass ameliyatı sonrası geride bırakılan midenin stapler hattı, yeni oluşturulan küçük gastrik poş ile hemen yan yana komşu olarak bırakılmaktadır. Poş-Remnant Mide arası fistülerin en önemli nedeninin çıplak olarak yan yana bırakılan stapler halkalarının karşılıklı dokuları çekmesi olduğu yayınlar en çok kabul gören görüş olarak belirtilmektedir.
Erken safhalarda gastro-gastrik fistül tanısı, peritonite yol açan kaçak olmadığı takdirde, çok güç olmaktadır. Ancak fistül çapı belli bir çapı geçtikten sonra, bir anda, poş ile geride kalan mide arasında kolay ve hızlı bir geçiş oluşur. Hastalar tokluk ve doygunluk hislerini kaybeder ve hızla kilo almaya başlarlar.
Fistül onarımı için aynen kaçakta ki gibi endoskopik yöntemler denenebilir fakat kalıcı olarak sorunu çözmek için revizyonel cerrahi gerekebilir. Bu durumlarda biz hastalarımıza, Sleeve Gastrektomi (SG), Biliopankreatik Diversiyon (BPD) yada Biliopankreatik Diversiyon + Duodenal Switch (BPD/DS) ile revizyonel cerrahi öneriyoruz.

2.    Gastrik Poş Genişlemesi:
Gastrik Poş Genişlemesi genellikle uygunsuz beslenme alışkanlığının devamı nedeniyle olmaktadır. Gastrik Bypass ameliyatı sonrası hacimli ve büyük porsiyonlar tüketmek, kalorili beslenmek, sık kusmaya neden olacak aşırı yeme, sık yaşanan Dumping Sendromu nedeniyle aşırı öğürtü ve kusmalar poş genişlemesine en sık neden olan durumlardır. Hafif düzeyde poş genişlemeleri, kilo alımı başlamış olsa bile hastanın gastrik bypass ameliyatını yapan ekipler tarafından çoğu zaman takip edilmektedir. Oysa DiaSurg Metabolik Cerrahi olarak bizim görüşümüz, poş dilatasyonunun, anastomoz genişlemesinin altında yatan en önemli neden olduğudur. Bu nedenle başlangıçta basit bir kısmi poş küçültme işlemi ile yapılabilecek bir revizyon şansı, anastomoz genişliği meydana geldiğinde çok daha kapsamlı cerrahi revizyonlara ihtiyaç göstermektedir.
Sadece poş genişlemesi olan ve anastomoz dilatasyonu gelişmemeiş vakalarda bizim yaklaşımımız, Laparoskopik  Pouch Reshaping (Poş Küçültülmesi) şeklindedir. Laparoskopik olarak 36 F buji üzerinden poşun fazla kısmi stapler ile eksize edilir. Stapler hattını mutlaka dikişler ile gömer ve ameliyat sonrası hemen sulu gıda başlarız. Başka yeni bir yaklaşım ise poş ile birlikte, poşa bağlanan ince barsağın da kısmen buji üzerinden daraltılması yöntemidir. “Gastrojejunal Sleeve Rezeksiyon” olarak tanımlanan bu yöntem de kısa dönem için sorunun çözülmesine yardımcı olur. Ancak unutulmaması gereken her iki yöntemin de özellikle hasta yeme alışkanlığını değiştirmediği takdirde kalıcı olmayacağıdır. Bu revizyonlardan sonra, tekrar dilatasyon görülürse, artık gastrik bypass ameliyatının, tamamen duodenal switch yada biliopankreatik diversiyone çevrilmesi en doğru yaklaşım olacaktır.


3.    GastroJejunostomi Anastomozunun Dilatasyonu (Genişlemesi):

Gastrik Bypass ameliyatında, mide ile incebağırsak arasında bulunan bağlantının çapı, gastrik bypass ameliyatının etkinliği üzerinde çok önemli bir role sahiptir. Bu bağlantı (yada anastomoz) belli bir çapın üzerinde olursa, hastaların kilo verme oranları azalır çünkü küçük mide poşu kolayca boşalmaya başlar. Bu durum tokluk hissinin zor elde edilmesi ve tokluk hissinin çok kısa süre sonra kaybolmasına neden olur. Hastalar hem daha fazla yiyebilir hem de çok daha kolayca acıkmaya başlarlar. Kilo kaybının yavaşlaması hatta ilerleyen evrelerde ciddi oranda geri kilo alımları olabilmektedir.
Gastrik Bypass ameliyatından sonra görülen gastrojejunostomi darlıkları çok büyük oranda poş genişlemeleri ile birlikte görülür. Çünkü aşırı yemeye bağlı olarak poş büyüyüp gerildikçe, mide poşunun tabanında yer alan anastomoz da gerilir ve zamanla daha da çok esneyerek gevşek bir hal alır. Bu durum poşun çıkışının, poş boşalmasında ki kontrolünü tamamen ortadan kaldırır.
Poş genişlemesi ve anastomoz gevşekliği beraberinde üçüncül bir olgunun da daha erken ortaya çıkmasına neden olabilir: Jejunal urve dilatasyonu. Jejunal urve dilatasyonu, kilo geri alımlarında ikincil derecede etkisi olan başka bir durumdur. Jejunal urve dilatasyonunun eşlik ettiği durumlarda, GastroJejunal Sleeve ilk seçenek olarak kısa dönemli fayda verse de, kalıcı çözüm için Biliopankreatik Diversiyon yada Duodenal Switch ameliyatları tercih edilmelidir.



Başarısız Gastrik Bypass Ameliyatlarında Revizyonel Girişim Seçenekleri:
1.     Endoskopik Yöntem (Stomaphx , ROSE vs.)
a.     Endoscopik Poş Küçültülmesi
b.     Endoscopic Anastomoz Küçültülmesi
2.     Gastrik Poş Daraltılması
3.     Gastro-Jejunal Sleeve Rezeksiyon
4.     Gastro-Jejunostomi Anastomozunun yeniden yapılması.
5.     Jejunojejunal anastomozun kapatılarak, daha ileriye  alınması.
6.     Gastrik Bypassın Normal Anatomiye ve sonrasında Tüp Mideye çevrilmesi
7.     Gastrik Bypassın Biliopankreatik Diversiyona Revizyonu
8.     Gastrik Bypassın Duodenal Switche Revizyonu
9.     Gastrik Bypassın Ileal Interpozisyona Revizyonu

İlk 6 seçenek, hastada özellikle uygunsuz beslenme alışkanlığı da varsa ancak kısa vadeli çözüm sağlayabilir. Endoskopik poş yada anastomoz darlıklarının başarıları 8-12 ay içinde büyük oranda sona ermektedir. Halbuki teknik olarak uygulaması en zor yöntemler olan Duodenal Switch ve Biliopankreatik Diversiyon gibi obezite cerrahisi yöntemleri, hem sweet eater hem de binge eater dediğimiz aşırı yiyen yada aşırı tatlı yiyen hastalarda bile etkili olan en güçlü revizyonel obezite cerrahisi yöntemleridir.

İleal İnterpozisyon Ameliyatı
İleal İnterpozisyon yeni geliştirilmiş devrimsel özelliklere sahip güçlü bir metabolik cerrahi metoddur. İncebağırsakların hormonal olarak en aktif olan son kısmını, gıdalarla erken uyarmak prensibine uygun tasarlanmış bir obezite ve metabolik cerrahi ameliyatıdır. Diğer klasik gastrik bypasslar yada duodenal switch gibi metabolik cerrahi yöntemlerden en önemli farkı, bu etkin uyarıyı sağlarken, ince bağırsaklardan gıda geçişini engellemez. Yani İleal İnterpozisyon ameliyatı ince bağırsakların emilim özelliğini bozmaz yada azaltmaz.
Metabolik cerrahide devrimsel bir tasarımla bu işi, bir yer değişimi ile sağlar. Hormonal açıdan en aktif bölüm olan “ileum” adı verilen bölümden 1.7 m kadar bir kısım çıkartılıp kalan bağırsaklar birbirine bağlanır ve devamlılık sağlanır. Hazırlanan bu 1.7 m lik son kısım ise midenin hemen çıkışına araya bağlanarak gıdayla erken karşılaşması sağlanır. Sindirilmemiş gıda mideyi geçtikten sonra bu transfer edilen ince bağırsak köprüsünden geçer ve özellikle GLP-1 adını verdiğimiz bir hormonu çok güçlü bir şekilde uyarır. İleal İnterpozisyon ile elde edilen GLP-1 etkisi Duodenal Switch ve Biliopankreatik Diversiyon ameliyatlarına eşdeğer hatta daha güçlü ortaya çıkmaktadır.
İleal İnterpozisyon ile elde edilen GLP-1 etkisi, “ileal break” yada ince bağırsak kaynaklı frenleme sistemi olarak tanımlanan bir hormonal etki ortaya çıkartmaktadır. İleal İnterpozisyon sonrasında hastalar, mideleri küçük olmadığı ve incebağırsak mesafeleri kısalmadığı halde, aşırı bir tokluk ve uzun bir doygunluk hissini yaşamaktadırlar. Bu elde edilen doygunluğun nedeni, GLP-1 etkisi ile kuvvetle ortadan kaldırılan İnsülin Direncinin yokluğudur. GLP-1 ayrıca kaslarda İnsülin duyarlılığını reseptör düzeyinde uyarır ve insüline karşı en önemli direnç odağını ortadan kaldırır.
İleal İnterpozisyon sonrasında hastalar hayat boyu vitamin ve mineral eksikliği yaşamazlar ve ilaç kullanmak zorunda kalmazlar.



İleal İnterpozisyon: Başarısız Gastrik Bypass için yeni bir Revizyon Yöntemi
Gastrik Bypass sonrası ağır kilo alımı yaşayan bir gastrik bypasslı hastaya ileal interpozisyon ile revizyon uyguladık. Bizim literatür taramamıza göre bu vaka dünyada bir ilk olma özelliğini taşıyor.
Teknik olarak İleal İnterpozisyon, deneyim gerektiren çok ileri düzey bir laparoskopik metabolik cerrahi yöntemidir. Bu ameliyatta 3 tane anastomoz yapılır: İleo-İleostomi, Duodeno-İleostomi ve İleo-Jejunostomi.
Karmaşık gibi görünmekle birlikte, aslında temel olarak hem anatomisi hem de etkinliği Duodenal Switch ameliyatına çok benzemektedir. Duodenal Switch ameliyatında yapılandan sadece bir tane fazla anastomoz yapılarak, hastalar ağır malabsorbsiyondan korunmaktadırlar. Ortaya çıkan hormonal etkinlik ise en az Duodenal Switch düzeyinde olmaktadır.
İleal İnterpozisyon ile Duodenal Switch arasında ki tek önemli fark, İleal İnterpozisyon olan hastalar ömür boyu ilaç kullanmak zorunda kalmazlar.


Hasta 35 yaşında bir bayan. 2009 yılında uygulanan gastrik bypass öncesinde BMI: 43 kg/m2 . Gastrik Bypass sonrası en düşük BMI: 24.5 kg/m2. Hasta son 7 ayda hızla 30 kg alarak yaklaşık 34.5 kg/m2 düzeyine çıkmıştı.
İleal İnterpozisyon sonrasında hasta 6 ayda 24 kg/m2 düzeyine inmiştir.

İleal İnterpozisyon, obezite ile ilişkili şeker hastalığı ve metabolik sendromla mücadelede yepyeni bir tedavi alternatifi olmaktadır. İleal İnterpozisyonun BMI<35 kg/m2 şeker hastalarında ki başarısı farklı merkezler tarafından doğrulanmaktadır. Sadece obezite cerrahisi olarak uygulandığında ki başarısı Duodenal switch ile kıyaslanacak düzeydedir.
Biz bu yeni tekniği bir revizyon yöntemi olarak, gastrik bypass sonrası kilo geri alımı nedeniyle uyguladık.
Etkin ve uzun vadeli çözüm arayan ama Duodenal Switch yada Biliopankreatik Diversiyon gibi ağır bir emilim kısıtlaması nedeniyle ömür boyu ilaç kullanmak istmeyen hastalar için, İleal İnterpozisyonun güvenli, etkili ve uygulanabilir bir yöntem olduğunu bildiriyoruz.

Bu revizyonel obezite cerrahisi ameliyatının videosu, İstanbul’da düzenlenen 2013 IFSO Dünya Kongresi’nde obezite cerrahisi bilim camiasına sunulmuştur.


DiaSurg Metabolik Cerrahi, Op.Dr. Tuğrul Demirel tarafından kurulmuş olan bir obezite ve metabolik cerrahi ekibidir. Özellikle Switch ameliyatları dediğimiz Duodenal Switch, SADİ-S, Duodenojejunal Bypass ve İleal İnterpozisyon vb ameliyatlar konusunda deneyim sahibidir.

 Gastrik Bypass Revizyonu gibi obezite cerrahisinin en çetrefilli sorunu için kalıcı çözümleri, kişiye özel olarak tasarlayan ve uygulayan bir ekip olan DiaSurg Metabolik Cerrahi, Op. Dr. Tuğrul Demirel direktörlüğünde revizyonel cerrahi için Türkiye’nin çözüm odağı olmak hedefine adım adım yürümeye devam etmektedir.

Op. Dr. Tugrul Demirel
Genel Cerrahi Uzmanı
Obezite ve Metabolik Cerrahi
İleri Laparoskopik Cerrahi
DiaSurg Metabolic Surgery – Istanbul

www.diasurg.com

Çocukluk Çağı Obezitesi Nedir?


Çocukluk Çağı Obezitesi Nedir?

Aynen erişkinlerde olduğu gibi, çocuklarda da obeziteyi değerlendirmede BMI adlı obezite testini kullanırız. Ancak çocukların doğumdan itibaren başlayan büyüme evrelerinde BMI dalgalanarak değişme eğilimi gösterir. Fakat genellikle 8 yaşından sonra, BMI kabaca büyüme evresinin sonuna kadar aynı kalma eğilimindedir.
Doğumdan itibaren başlayarak büyüme çağının sonuna kadar olan dönemi kapsayan BMI tabloları, çocukluk obezitesinin değişik yaşlarda değerlendirilmesine imkan tanıyan, kılavuzlardır. Bu BMI tabloları incelendiğinde, BMI değerinin doğumla birlikte hızla artmaya başladığını, 8. aydan sonra ise yavaş yavaş 6 yaşına kadar azalarak, en düşük değere  indiğini göstermektedir. Bu yaşdan sonra yağ dokusu birikimi artmaya başlar. İngilizce literatürde bu duruma “Adiposity Rebound” denir. Yani adipozite dediğimiz yağ dokusu, 8. aydan sonra gittikçe azalarak, 6 yaşında en az düzeye indikten sonra bir sıçrama yaparak, büyüme çağının sonuna kadar artmaya devam eder. Çocukluk çağı obezitesi ve bunun o çocuğun erişkin dönemde de obezite hastalığına sahip olmasında ki etkisi, bu adiposity rebound zamanıyla alakalıdır. Bir çocuk ne kadar erken yaşta adiposity rebound noktasına ulaşırsa, erişkinliğinde o kadar fazla obezite riski taşır. BMI persantilleri yüksek giden çocuklar, daha erken yaşlarda adiposity rebound noktasına ulaşmaktadırlar.

BMI tabloları, yaşa ve boya göre kilo dağılımlarını gösteren eğrilerden oluşur. Bu eğrilere persantil eğrileri denir. Çocuğun boyuna göre normal kiloda olması için 85. persantil eğrisinin altında bir BMI değerine sahip olması beklenir. 85 ile 95 arasında ki BMI değerleri, fazla kilolu yada overweight olarak sınıflandırılır. Çocukluk çağı obezitesi, yaşa göre BMI değeri 95 persantil üzerinde olan çocuklar için kullanılır.

Çocukluk çağı obezitesinin riskleri nelerdir?

Çocukluk çağı obeziteside aynen erişkin obezitesi ile aynı şekilde, ağırlıklı olarak kalp ve damar sistemine ait sorunlara neden olur. Ancak çocukluk çağında başlayan bu sorunlar, çok daha genç yaşlarda ağırlaşabileceğinden, çocukluk çağı obezitesinin önemini arttırmaktadır.

1.     Hipertansiyon ve dislipidemi (kötü kolesterol yüksekliği veya iyi kolesterol azlığı) gibi kalp krizi ve kalp damar tıkanıklığını arttıran hastalıklar çocukluk çağı obezitesinde sık görülür. 2007 de yayınlanan bir bilimsel makalede obezitesi olan çocukların % 70’inde en az bir, % 39’unda ise en az iki farklı kalp yada damar hastalığı bulunduğu bildirilmiştir.  (Freedman DS, Mei Z, Srinivasan SR, Berenson GS, Dietz WH. Cardiovascular risk factors and excess adiposity among overweight children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. J Pediatr. 2007;150(1):12—17.e2.)

2.     Bozulmuş glukoz toleransı, İnsülin direnci ve tip 2 diyabet çocukluk çağı obezitesi olan çocuklarda obezitesi olan erişkinlerle  aynı oranda görülür. (Whitlock EP, Williams SB, Gold R, Smith PR, Shipman SA. Screening and interventions for childhood overweight: a summary of evidence for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2005;116(1):e125—144.)


3.     Uyku apnesi yada astım gibi solunumdal sorunlar, yada obeziteye bağlı hipoventilasyon sendromu, çocukluk çağı obezitesinde de erişkin yaş obezitesi ile benzer oranlarda görülür. (1. Han JC, Lawlor DA, Kimm SY. Childhood obesity. Lancet. May 15 2010;375(9727):1737—1748. 2. Sutherland ER. Obesity and asthma. Immunol Allergy Clin North Am. 2008;28(3):589—602, ix.)
4.     Kemik ve eklem gelişimi bozuklukları. (Taylor ED, Theim KR, Mirch MC, et al. Orthopedic complications of overweight in children and adolescents. Pediatrics. Jun 2006;117(6):2167—2174.)
5.     Karaciğer yağlanması, safra kesesi taşı, reflü (mide ve göğüsde yanma).
(1. Whitlock EP, Williams SB, Gold R, Smith PR, Shipman SA. Screening and interventions for childhood overweight: a summary of evidence for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2005;116(1):e125—144. 2. Han JC, Lawlor DA, Kimm SY. Childhood obesity. Lancet. May 15 2010;375(9727):1737—1748.)
6.     Obeziteye bağlı olarak özgüven eksikliği, arkadaş çevresinde küçümsenme, aşağılanma, asosyal kişilik yapısı geliştirme gibi sorunlar, çocukluk çağında başlayarak, erişkin yaşlarda da devam etmektedir. (Swartz MB and Puhl R. Childhood obesity: a societal problem to solve. Obesity Reviews 2003; 4(1):57—71.)



Op. Dr. Tuğrul Demirel
Obezite ve Metabolik Cerrahi Uzmanı
www.diasurg.com