Gastrik Bypass sonrası kilo
alımı nedeniyle uygulanan Revizyonel Cerrahi:
“Laparoskopik İleal
İnterpozisyon, Başarısız Gastrik Bypass ameliyatlarının revizyonunda vitamin ve
mineral eksikliğine neden olmadan, Duodenal Switch’e alternatif bir seçenek
olabilir.”
Revizyonel Obezite Cerrahisi
Nedir?
Revizyon, “düzeltme” anlamına gelir. Revizyonel Obezite Cerrahisi,
yetersiz yada başarısız obezite ameliyatlarının, başka obezite cerrahi
yöntemleri ile düzeltilmesi anlamında kullanılır. Örneğin sorun çıkartan yada
kilo alımına neden olan mide bandının çıkartılarak, herhangi başka bir obezite
cerrahisinin uygulanması revizyon cerrahisi olarak adlandırılır.
Günümüze kadar en sık revizyon cerrahisi gerçekten mide bandı olan
hastalara uygulanmaktaydı. Artık neredeyse yok denecek kadar az hastaya mide
bandı uygulandığı, eski bandı olanların önemli bir kısmı da çeşitli kereler
revizyon cerrahisi oldukları için, revizyon ihtiyacı gösteren mide bandı vakası
her geçen gün daha da azalmaktadır.
Kısmen kolay olan mide bandı revizyonları yanında, obezite cerrahisi
ile uğraşan cerrahların gittikçe daha sık karşılaştıkları ve önümüzdeki 10 yıl
içinde de sayılarının gittikçe artmasını beklediğimiz en büyük sorun gastrik
bypass başarısızlıklarının revizyon ihtiyaçlarıdır. Bu nedenle obezite
cerrahisinin en önemli sorunlarından biri gastrik bypass revizyonları olmaya
başlamıştır.
Gastrik bypass ameliyatları, hem R-Y Gastrik Bypass hem de Mini-Gastrik
Bypass (yada tek anastomozlu gastrik bypass) olsun, dünyada en sık uygulanan
kombine tip obezite cerrahisi ameliyatlarıdır. Bunda en büyük neden bu
ameliyatların kısa-orta vadede başarılı kilo kayıpları elde etmeleri ve daha
önemlisi kolay uygulanan, öğrenme eğrisi kısa ve kısa ameliyatlar olmalarından ileri
gelmektedir.
Tüm dünya da olduğu gibi, Türkiye’de de yıllar içinde giderek artan bir
popülariteye sahip olan gastrik bypass ameliyatları olan hasta sayısı hızla
artmaktadır. Gastrik bypass olan hasta sayısında olan bu hızlı artış, ülkemizi
de yakın vade de gastrik bypass sorunlarının düzeltilmesi amacıyla “Revizyonel
Cerrahi” ihtiyacı içine sokmaya
başlayacaktır.
Gastrik Bypass ameliyatlarının kilo kaybettirmede başarısızlık yada
geri kilo alımı nedeniyle revizyon (düzeltme) ihtiyacı gereksinmesi 2 ana
nedene bağlı olabilir:
1. Hastayla ilgili nedenler (Yeme Bozuklukları, Binge Eating Disorder vs.)
2. Gastrik Bypass Tekniği ile ilgili sorunlar
a. Gastro-Gastrik Fistül
b. Gastrik Poş Büyümesi
c. Anastomoz (Gastrojejunostomi) Genişlemesi
Kilo vermede başarısızlık yada verdiği kiloları geri alma sorunu
yaşayan gastrik bypasslı hasta ile karşılaştığımızda, öncelikle hastaya ait
faktörleri değerlendiririz. Hastalarımızın bir yandan anatomik
değerlendirmelerini planlarken (Baryumlu pasaj filmi, endoskopi, gerekirse
ilaçlı Torako-Abdominal BT vs.) diğer yandan yeme bozukluğu yada yanlış
beslenme alışkanlıkları olup olmadığına bakarız. Bunlar için her zaman
psikiyatri görüşü alınması gerekmez. Ancak ileri durumlarda bu sorunları yeme
bozukluğu testleri ile değerlendirmek üzere uzman bir psikolog yada psikiyatri
yardımı gerekebilir.
Ciddi ve belirgin Binge Eating (Tıkınırcasına aşırı yeme bozukluğu)
sorunu olmayan hastaların bir çoğu günlük olarak düşük kalorili ve az miktarda
yemek yediklerini ifade ederler. Biz obezite cerrahisi sonrasında kilo alımı
sorunu yaşayan bütün gastrik bypasslı hastalarımızdan bir hafta boyunca yiyip
içtikleri her şeyi not almalarını isteriz. Böyle bir liste incelendiğinde
günlük kalori alımının hastaların kendi iç görülerinden daha fazla olduğu
sıklıkla görülen bir durumdur.
Geri kilo alımı yaşayan hastaların asıl sorunu hacimli ve yüksek
kalorili beslenme olsa dahi, bu tarz beslenme sonrasında büyük oranda, anatomik
bozulmalar da görülebilmektedir. Bu hastalarda ki anatomik sorunlar için ise
endoskopik yada cerrahi olarak tedavi edici işlemler yapılması gerekir.
Gastrik Bypass yetersizliğinin 3 ana nedeni vardır:
1. Gastro-Gastrik Fistül:
Bu durum küçük gastrik poş ile geride bırakılan
kapalı mide arasında bir çıklık oluşması ile meydana gelir. Bazı vakalarda
neden poşda küçük çaplı bir kaçak nedeniyle oluşabilmektedir. Ancak vakaların
büyük çoğunluğunda gastrik bypass sonrası uzun dönemde oluşan yapışıklıklar ve
inflamasyon nedeniyle özellikle her iki mide bölümünün stapler hatlarında olan
kaynama sonucunda meydana gelir. Zaten hem klasik R-Y Gastrik Bypass hem de
Mini-Gastrik Bypass ameliyatı sonrası geride bırakılan midenin stapler hattı,
yeni oluşturulan küçük gastrik poş ile hemen yan yana komşu olarak
bırakılmaktadır. Poş-Remnant Mide arası fistülerin en önemli nedeninin çıplak
olarak yan yana bırakılan stapler halkalarının karşılıklı dokuları çekmesi
olduğu yayınlar en çok kabul gören görüş olarak belirtilmektedir.
Erken safhalarda gastro-gastrik fistül tanısı,
peritonite yol açan kaçak olmadığı takdirde, çok güç olmaktadır. Ancak fistül
çapı belli bir çapı geçtikten sonra, bir anda, poş ile geride kalan mide
arasında kolay ve hızlı bir geçiş oluşur. Hastalar tokluk ve doygunluk
hislerini kaybeder ve hızla kilo almaya başlarlar.
Fistül onarımı için aynen kaçakta ki gibi
endoskopik yöntemler denenebilir fakat kalıcı olarak sorunu çözmek için
revizyonel cerrahi gerekebilir. Bu durumlarda biz hastalarımıza, Sleeve
Gastrektomi (SG), Biliopankreatik Diversiyon (BPD) yada Biliopankreatik
Diversiyon + Duodenal Switch (BPD/DS) ile revizyonel cerrahi öneriyoruz.
2. Gastrik Poş Genişlemesi:
Gastrik Poş Genişlemesi genellikle uygunsuz beslenme alışkanlığının
devamı nedeniyle olmaktadır. Gastrik Bypass ameliyatı sonrası hacimli ve büyük
porsiyonlar tüketmek, kalorili beslenmek, sık kusmaya neden olacak aşırı yeme,
sık yaşanan Dumping Sendromu nedeniyle aşırı öğürtü ve kusmalar poş
genişlemesine en sık neden olan durumlardır. Hafif düzeyde poş genişlemeleri, kilo
alımı başlamış olsa bile hastanın gastrik bypass ameliyatını yapan ekipler
tarafından çoğu zaman takip edilmektedir. Oysa DiaSurg Metabolik Cerrahi olarak
bizim görüşümüz, poş dilatasyonunun, anastomoz genişlemesinin altında yatan en
önemli neden olduğudur. Bu nedenle başlangıçta basit bir kısmi poş küçültme
işlemi ile yapılabilecek bir revizyon şansı, anastomoz genişliği meydana
geldiğinde çok daha kapsamlı cerrahi revizyonlara ihtiyaç göstermektedir.
Sadece poş genişlemesi olan ve anastomoz
dilatasyonu gelişmemeiş vakalarda bizim yaklaşımımız, Laparoskopik Pouch Reshaping (Poş Küçültülmesi)
şeklindedir. Laparoskopik olarak 36 F buji üzerinden poşun fazla kısmi stapler
ile eksize edilir. Stapler hattını mutlaka dikişler ile gömer ve ameliyat
sonrası hemen sulu gıda başlarız. Başka yeni bir yaklaşım ise poş ile birlikte,
poşa bağlanan ince barsağın da kısmen buji üzerinden daraltılması yöntemidir.
“Gastrojejunal Sleeve Rezeksiyon” olarak tanımlanan bu yöntem de kısa dönem
için sorunun çözülmesine yardımcı olur. Ancak unutulmaması gereken her iki
yöntemin de özellikle hasta yeme alışkanlığını değiştirmediği takdirde kalıcı
olmayacağıdır. Bu revizyonlardan sonra, tekrar dilatasyon görülürse, artık
gastrik bypass ameliyatının, tamamen duodenal switch yada biliopankreatik
diversiyone çevrilmesi en doğru yaklaşım olacaktır.
3. GastroJejunostomi
Anastomozunun Dilatasyonu (Genişlemesi):
Gastrik Bypass ameliyatında, mide ile
incebağırsak arasında bulunan bağlantının çapı, gastrik bypass ameliyatının
etkinliği üzerinde çok önemli bir role sahiptir. Bu bağlantı (yada anastomoz)
belli bir çapın üzerinde olursa, hastaların kilo verme oranları azalır çünkü
küçük mide poşu kolayca boşalmaya başlar. Bu durum tokluk hissinin zor elde
edilmesi ve tokluk hissinin çok kısa süre sonra kaybolmasına neden olur.
Hastalar hem daha fazla yiyebilir hem de çok daha kolayca acıkmaya başlarlar.
Kilo kaybının yavaşlaması hatta ilerleyen evrelerde ciddi oranda geri kilo
alımları olabilmektedir.
Gastrik Bypass ameliyatından sonra görülen gastrojejunostomi
darlıkları çok büyük oranda poş genişlemeleri ile birlikte görülür. Çünkü aşırı
yemeye bağlı olarak poş büyüyüp gerildikçe, mide poşunun tabanında yer alan
anastomoz da gerilir ve zamanla daha da çok esneyerek gevşek bir hal alır. Bu
durum poşun çıkışının, poş boşalmasında ki kontrolünü tamamen ortadan kaldırır.
Poş genişlemesi ve anastomoz gevşekliği
beraberinde üçüncül bir olgunun da daha erken ortaya çıkmasına neden olabilir:
Jejunal urve dilatasyonu. Jejunal urve dilatasyonu, kilo geri alımlarında
ikincil derecede etkisi olan başka bir durumdur. Jejunal urve dilatasyonunun
eşlik ettiği durumlarda, GastroJejunal Sleeve ilk seçenek olarak kısa dönemli
fayda verse de, kalıcı çözüm için Biliopankreatik Diversiyon yada Duodenal
Switch ameliyatları tercih edilmelidir.
Başarısız Gastrik Bypass Ameliyatlarında Revizyonel Girişim Seçenekleri:
1.
Endoskopik Yöntem (Stomaphx , ROSE
vs.)
a. Endoscopik Poş Küçültülmesi
b. Endoscopic Anastomoz Küçültülmesi
2.
Gastrik Poş Daraltılması
3.
Gastro-Jejunal Sleeve Rezeksiyon
4.
Gastro-Jejunostomi Anastomozunun
yeniden yapılması.
5.
Jejunojejunal anastomozun
kapatılarak, daha ileriye alınması.
6.
Gastrik Bypassın Normal Anatomiye
ve sonrasında Tüp Mideye çevrilmesi
7.
Gastrik Bypassın Biliopankreatik
Diversiyona Revizyonu
8.
Gastrik Bypassın Duodenal Switche
Revizyonu
9.
Gastrik Bypassın Ileal Interpozisyona Revizyonu
İlk 6 seçenek, hastada özellikle uygunsuz beslenme alışkanlığı da varsa
ancak kısa vadeli çözüm sağlayabilir. Endoskopik poş yada anastomoz
darlıklarının başarıları 8-12 ay içinde büyük oranda sona ermektedir. Halbuki
teknik olarak uygulaması en zor yöntemler olan Duodenal Switch ve
Biliopankreatik Diversiyon gibi obezite cerrahisi yöntemleri, hem sweet eater
hem de binge eater dediğimiz aşırı yiyen yada aşırı tatlı yiyen hastalarda bile
etkili olan en güçlü revizyonel obezite cerrahisi yöntemleridir.
İleal İnterpozisyon Ameliyatı
İleal İnterpozisyon yeni geliştirilmiş devrimsel özelliklere sahip
güçlü bir metabolik cerrahi metoddur. İncebağırsakların hormonal olarak en
aktif olan son kısmını, gıdalarla erken uyarmak prensibine uygun tasarlanmış
bir obezite ve metabolik cerrahi ameliyatıdır. Diğer klasik gastrik bypasslar
yada duodenal switch gibi metabolik cerrahi yöntemlerden en önemli farkı, bu
etkin uyarıyı sağlarken, ince bağırsaklardan gıda geçişini engellemez. Yani
İleal İnterpozisyon ameliyatı ince bağırsakların emilim özelliğini bozmaz yada
azaltmaz.
Metabolik cerrahide devrimsel bir tasarımla bu işi, bir yer değişimi
ile sağlar. Hormonal açıdan en aktif bölüm olan “ileum” adı verilen bölümden
1.7 m kadar bir kısım çıkartılıp kalan bağırsaklar birbirine bağlanır ve
devamlılık sağlanır. Hazırlanan bu 1.7 m lik son kısım ise midenin hemen
çıkışına araya bağlanarak gıdayla erken karşılaşması sağlanır. Sindirilmemiş
gıda mideyi geçtikten sonra bu transfer edilen ince bağırsak köprüsünden geçer
ve özellikle GLP-1 adını verdiğimiz bir hormonu çok güçlü bir şekilde uyarır.
İleal İnterpozisyon ile elde edilen GLP-1 etkisi Duodenal Switch ve
Biliopankreatik Diversiyon ameliyatlarına eşdeğer hatta daha güçlü ortaya
çıkmaktadır.
İleal İnterpozisyon ile elde edilen GLP-1 etkisi, “ileal break” yada
ince bağırsak kaynaklı frenleme sistemi olarak tanımlanan bir hormonal etki
ortaya çıkartmaktadır. İleal İnterpozisyon sonrasında hastalar, mideleri küçük
olmadığı ve incebağırsak mesafeleri kısalmadığı halde, aşırı bir tokluk ve uzun
bir doygunluk hissini yaşamaktadırlar. Bu elde edilen doygunluğun nedeni, GLP-1
etkisi ile kuvvetle ortadan kaldırılan İnsülin Direncinin yokluğudur. GLP-1
ayrıca kaslarda İnsülin duyarlılığını reseptör düzeyinde uyarır ve insüline
karşı en önemli direnç odağını ortadan kaldırır.
İleal İnterpozisyon sonrasında hastalar hayat boyu vitamin ve mineral
eksikliği yaşamazlar ve ilaç kullanmak zorunda kalmazlar.
İleal İnterpozisyon: Başarısız
Gastrik Bypass için yeni bir Revizyon Yöntemi
Gastrik Bypass sonrası ağır kilo alımı yaşayan bir gastrik bypasslı
hastaya ileal interpozisyon ile revizyon uyguladık. Bizim literatür taramamıza
göre bu vaka dünyada bir ilk olma özelliğini taşıyor.
Teknik olarak İleal İnterpozisyon, deneyim gerektiren çok ileri düzey
bir laparoskopik metabolik cerrahi yöntemidir. Bu ameliyatta 3 tane anastomoz yapılır:
İleo-İleostomi, Duodeno-İleostomi ve İleo-Jejunostomi.
Karmaşık gibi görünmekle birlikte, aslında temel olarak hem anatomisi
hem de etkinliği Duodenal Switch ameliyatına çok benzemektedir. Duodenal Switch
ameliyatında yapılandan sadece bir tane fazla anastomoz yapılarak, hastalar
ağır malabsorbsiyondan korunmaktadırlar. Ortaya çıkan hormonal etkinlik ise en
az Duodenal Switch düzeyinde olmaktadır.
İleal İnterpozisyon ile Duodenal Switch arasında ki tek önemli fark,
İleal İnterpozisyon olan hastalar ömür boyu ilaç kullanmak zorunda kalmazlar.
Hasta 35 yaşında bir bayan. 2009 yılında uygulanan gastrik bypass
öncesinde BMI: 43 kg/m2 . Gastrik Bypass sonrası en düşük BMI: 24.5
kg/m2. Hasta son 7 ayda hızla 30 kg alarak yaklaşık 34.5 kg/m2
düzeyine çıkmıştı.
İleal İnterpozisyon sonrasında hasta 6 ayda 24 kg/m2
düzeyine inmiştir.
İleal İnterpozisyon, obezite ile ilişkili şeker hastalığı ve metabolik
sendromla mücadelede yepyeni bir tedavi alternatifi olmaktadır. İleal
İnterpozisyonun BMI<35 kg/m2 şeker hastalarında ki başarısı
farklı merkezler tarafından doğrulanmaktadır. Sadece obezite cerrahisi olarak
uygulandığında ki başarısı Duodenal switch ile kıyaslanacak düzeydedir.
Biz bu yeni tekniği bir revizyon yöntemi olarak, gastrik bypass sonrası
kilo geri alımı nedeniyle uyguladık.
Etkin ve uzun vadeli çözüm arayan ama Duodenal Switch yada
Biliopankreatik Diversiyon gibi ağır bir emilim kısıtlaması nedeniyle ömür boyu
ilaç kullanmak istmeyen hastalar için, İleal İnterpozisyonun güvenli, etkili ve
uygulanabilir bir yöntem olduğunu bildiriyoruz.
Bu revizyonel obezite cerrahisi ameliyatının videosu, İstanbul’da
düzenlenen 2013 IFSO Dünya Kongresi’nde obezite cerrahisi bilim camiasına sunulmuştur.
DiaSurg Metabolik Cerrahi, Op.Dr. Tuğrul Demirel tarafından kurulmuş olan bir obezite ve
metabolik cerrahi ekibidir. Özellikle Switch ameliyatları dediğimiz Duodenal
Switch, SADİ-S, Duodenojejunal Bypass ve İleal İnterpozisyon vb ameliyatlar
konusunda deneyim sahibidir.
Gastrik Bypass Revizyonu gibi
obezite cerrahisinin en çetrefilli sorunu için kalıcı çözümleri, kişiye özel
olarak tasarlayan ve uygulayan bir ekip olan DiaSurg Metabolik Cerrahi, Op. Dr. Tuğrul Demirel direktörlüğünde
revizyonel cerrahi için Türkiye’nin çözüm odağı olmak hedefine adım adım
yürümeye devam etmektedir.
Op. Dr. Tugrul Demirel
Genel Cerrahi Uzmanı
Obezite ve Metabolik Cerrahi
İleri Laparoskopik Cerrahi
DiaSurg Metabolic Surgery – Istanbul
www.diasurg.com